姓  名

×××

性  别

×

民  族

×

出生日期

×年×月×日

籍  贯

××省××市

现有文

化程度

大学

本科

入校时间

×年

×月

担任职务

×××

首次申请入党时间

×年×月×日

列为重点

培养对象时间

×年×月×日

党校培训

结业时间

普通班

×年×月×日

骨干班

×年×月×日

现实表现

详细填写发展对象本人在思想、学习、工作、生活各方面的情况，须涵盖优缺点。

培养教育及培训情况

详细填写发展对象本人在大学期间参加团校、党校、党校骨干培训班结业的时间，以及参与党课、党支部活动经历等。

党支部大会讨论情况

经党支部初审，×××同志现已基本符合入党条件，拟发展其为中共预备党员。

公示情况

经全院范围内张榜公示，未接到任何形式的不良反映，对拟接收该同志为中共预备党员无异议。

二级党组织预审意见

经院党委会审议，同意党支部意见，批准其为中共预备党员。

公章      党委（党总支）书记签名：   ×××   

                                            ××××年××月××日